home  - La profilassi antitrombotica in chirurgia generale/7.0


 

Profilassi della tromboembolia venosa post-chirurgica

Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio
La presente Linea Guida può essere richiesta presso l’ASP, via di Santa Costanza 53, 00198 Roma.

Indice
  7.0 Chirurgia ortopedica e neurochirurgia  
    Chirurgia protesica:  
  7.1 Artroprotesi totale d’anca o di ginocchio in elezione  
  7.1.1 Anestesia locale  
  7.1.2 Profilassi con mezzi meccanici  
  7.1.3 Profilassi farmacologica  
  7.2 Chirurgia della frattura d’anca  
  7.3 Artroscopia del ginocchio  
  7.4 Inizio profilassi interventi di chirurgia ortopedica maggiore  
  7.5 Screening  trombosi venosa profonda prima della dimissione  
  7.6 Durata della profilassi  
  7.7 Traumi isolati distali degli arti inferiori  
    Neurochirurgia:  
  7.8.1 Chirurgia cerebrale  
  7.8.2 Chirurgia spinale in elezione  
       
7.0  Chirurgia ortopedica e neurochirurgia top
 


I pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore (protesi d’anca, protesi di ginocchio e trattamento chirurgico della frattura dell’anca) sono particolarmente a rischio di TEV. Gli studi clinici randomizzati controllati mostrano che, in assenza di profilassi, si osserva in tali pazienti una percentuale di TVP fra il 40 ed il 60% nei 7-14 giorni successivi all’intervento (Snook 1981; Gallus 1983; Stulberg 1984; Turpie 1986; Beisaw 1988; Lynch 1988; Haake 1989; Powers 1989; Stringer 1989; Eriksson 1991; Lassen 1991; Agnelli 1992; Hoek 1992; Leandri 1992; Leclerc 1992; Mohr 1992; Khaw 1993; Todd 1995; Warwick 1995, 2002; Levine 1996; Lotke 1996; Murray 1996; Westrich 1996; Ansari 1997; Fender 1997; Leclerc 1998; Colwell 1999; Freedman 2000; SIGN 2002; Mahomed 2003; Phillips 2003); nei pazienti sottoposti a profilassi la percentuale di TVP risulta fra l’1,7 e il 2,4% nei 3 mesi successivi all’intervento (White 1998).

La maggior parte delle TVP si manifesta dopo la dimissione ed il rischio di insorgenza permane superiore all’atteso per almeno 2 mesi dopo l’intervento (Pellegrini 1996; Leclerc 1998; White 1998; Douketis 2002). La TVP è la causa più comune di riospedalizzazione in seguito all’artroprotesi d’anca (Seagroatt 1991). Per quanto riguarda l’EP, si è osservato che i pazienti sottoposti ad artroprotesi totale d’anca o di ginocchio cui veniva effettuata una scintigrafia ventilatoria e perfusionale avevano risultati positivi per alta probabilità di EP nel 3-28% dei casi nelle 2 settimane successive all’intervento (Stulberg 1984; Eriksson 1991, Lotke 1994). La storia naturale della TEV in seguito a chirurgia ortopedica maggiore è stata ricostruita e definita nel corso degli ultimi 30 anni. La maggior parte dei trombi è clinicamente silente e si risolve spontaneamente senza sequele (Ginsberg 2000; Kim 2003). Tuttavia, la pericolosità di questi trombi rimane alta in quanto l’associazione di altri fattori, come lesioni venose, stasi dovuta ad immobilità prolungata (Buehler 1999), sbilanciamento del sistema coagulativo e/o fibrinolitico (Lindahl 1999; Westrich 2002; Wilson 2002), o una combinazione di tutti questi fattori, può contribuire a determinare un quadro clinico conclamato di TVP associata o no ad EP. Alcuni pazienti sviluppano una TVP immediatamente dopo l’intervento, ma questa può manifestarsi dopo la dimissione e la conseguente sospensione della tromboprofilassi. Uno studio (Planes 1996) ha trovato che il 20% dei pazienti sottoposti ad artroplastica d’anca e dimessi con una flebografia negativa sviluppava TVP nelle successive 3 settimane (Geerts 2004). Al momento non esistono strumenti per identificare quali singoli pazienti hanno maggiore probabilità di TEV e pertanto la tromboprofilassi è raccomandata per tutti i pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore degli arti inferiori (Geerts 2004). Gli studi randomizzati controllati sono concentrati prevalentemente sulla tromboprofilassi per i pazienti sottoposti ad artroprotesi totale d’anca o di ginocchio e la chirurgia della frattura d’anca. Altri ambiti di interesse ortopedico, come l’artroscopia di ginocchio o le lesioni degli arti inferiori, sono stati meno studiati ma sono comunque considerati nella LG dell’ACCP, settima revisione (Geerts 2004), che inoltre discute la tempistica per iniziare la profilassi, la durata ottimale e lo screening non invasivo per la TVP.
 

 
7.1
 
Chirurgia protesica.
Artroprotesi totale d’anca o di ginocchio in elezione  
top
 


I pazienti sottoposti ad artroprotesi totale d’anca sono a rischio molto elevato per TEV sintomatica o asintomatica (Salvati 2000; Geerts 2001; SIGN 2002). Alcuni studi hanno valutato l’efficacia di uno screening sistematico non invasivo per rischio di TEV confrontandolo con la profilassi, ma non hanno fornito dati indicativi (Kearon 2001). Esperienze volte a sostituire la profilassi con screening (Paiement 1988; Borris 1989; Agnelli 1991, 1992; Heit 1991; Davidson 1992; Crippa 1995; Wells 1995; Magnusson 1996; Lensing 1997; Robinson 1997; Ciccone 1998; Comp 1998; Leclerc 1998) non hanno provato efficacia e sicurezza di tale strategia. Uno studio (Pellegrini 1996) ha trovato lo screening flebografico prima della dimissione costo-efficace, ciononostante questa procedura non è stata considerata applicabile dai medici stessi e pertanto si raccomanda la profilassi routinaria per tutti i pazienti sottoposti ad artroprotesi totale dell’anca. Sebbene in assenza di profilassi il tasso di TVP obiettivate flebograficamente sia più alto dopo un intervento al ginocchio che dopo un intervento d’anca, le TEV sintomatiche in questi pazienti risultano complessivamente di numero inferiore (Geerts 2001).

 
7.1.1 Anestesia locale top
 


Nell’artroprotesi d’anca è attualmente molto comune l’anestesia spinale o epidurale. Seppure associata ad una significativa riduzione di incidenza di TVP, anche in assenza di altre misure di profilassi (Prins 1990; Eriksson 1997) questo tipo di anestesia non deve rappresentare un mezzo di profilassi, in quanto quest’ultima va adeguata alla patologia e all’intervento a prescindere dal tipo di anestesia.
 

 
7.1.2 Profilassi con mezzi meccanici top
 


Artroprotesi totale d’anca. Gli studi hanno considerato le CCG (Barnes 1978; Nilsen 1984; Lassen 1991; Fordyce 1992; Warwick 1995; Samama 1997), la CPI (Gallus 1983, Paiement 1987; Hull 1990; Bailey 1991; Kaempffe 1991; Francis 1992; Norgren 1996), e la PVP (Fordyce 1992; Warwick 1998). Ciascuno di questi mezzi ha mostrato una riduzione media del rischio relativo di TVP dal 20 al 70%, tuttavia l’effetto protettivo rimane inferiore a quello della profilassi farmacologica in particolar modo per la prevenzione della TVP prossimale (Gallus 1983; Francis 1992; Samama 1997; Geerts 2001). In due studi (Fordyce 1992; Warwick 1998) la PVP si è mostrata efficace nel ridurre il rischio di TVP, ma poiché le esperienze sono ancora scarse, non se ne raccomanda l’uso come profilassi singola.

Artroprotesi di ginocchio. Quattro studi di scarsa potenza statistica (Hull 1979; McKenna 1980; Haas 1990; Kaempffe 1991) hanno mostrato che la CPI può essere uno strumento di prevenzione efficace nei pazienti sotto-posti ad intervento di artroprotesi di ginocchio. L’applicazione dovrebbe essere effettuata durante o immediatamente dopo l’intervento e mantenuta fino a che il paziente non sia in grado di camminare. L’efficacia in pratica è limitata se l’uso non è corretto, se il paziente lamenta un fastidio eccessivo, se vi sono difficoltà a proseguire la profilassi dopo la dimissione. Le dimensioni ridotte degli studi sulla CPI implicano che non vi sia evidenza sufficiente. La PVP è stata valutata in 4 studi (Wilson 1992; Westrich 1996; Norgren 1998; Blanchard 1999). Due studi con scarsa numerosità di pazienti che la comparavano con l’aspirina e con nessun intervento ne hanno provato l’efficacia, ma gli ulteriori due studi che la comparavano con EBPM hanno trovato l’intervento farmacologico più efficace.

Calze a compressione graduata. I due studi disponibili (Hui 1996; Levine 1996) mostrano che l’uso di CCG come unica strategia di profilassi non ha effetto protettivo sui pazienti sottoposti ad artroprotesi di ginocchio.
 

 
7.1.3 Profilassi farmacologica top
 


Eparine a basso peso molecolare. Sono stati condotti numerosi studi sulla somministrazione di EBPM nei pazienti sottoposti ad artroprotesi totale d’anca dai quali risulta che questo trattamento è più efficace dell’ENF (Planes 1988; GHAT 1992; Nurmohamed 1992; Colwell 1994; Freedman 2000; Koch 2001). Le EBPM sono state valutate in molti studi che ne hanno provato l’efficacia nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico per artroprotesi del ginocchio (Leclerc 1992; Hull 1993; Fauno 1994; RD Heparin Arthroplastic Group 1994; Colwell 1995; Hamulyak 1995; Leclerc 1996, 1998; Levine 1996; Heit 1997; Norgren 1998; Blanchard 1999; Bauer KA 2001; Fitzgerald 2001; Heit 2001; Navarro-Quilis 2003) sia rispetto agli AVK che rispetto agli altri controlli. Due metanalisi (Howard 1998; Brookenthal 2001) hanno trovato una maggiore efficacia delle EBPM rispetto alle eparine non frazionate e al warfarin, senza incremento di rischio di sanguinamento.

Eparina non frazionata. La somministrazione preoperatoria di ENF a dosi aggiustate a mantenere un PTT lievemente superiore alla norma, sebbene efficace, non è in pratica attuabile (Dechavanne 1989; Leyvraz 1991; Rader 1998; Phillips 2003).

Eparina non frazionata e aspirina. Non si sono mostrate efficaci nei pazienti sottoposti ad artroprotesi del ginocchio (McKenna 1980; Lynch 1988; Haas 1990; Fauno 1994; Colwell 1995; Lotke 1996; Westrich 1996; PEP 2000).

Farmaci antagonisti della vitamina K. La somministrazione orale di farmaci AVK è stata abbandonata in favore delle EBPM. I farmaci AVK sono stati valutati in 12 studi randomizzati controllati (Kaempffe 1991; Hull 1993; RD Heparin Arthroplastic Group 1994; Hamulyak 1995; Francis 1996, 2002, 2003; Lotke 1996; Leclerc 1996; Heit 1997; Fitzgerald 2001; Colwell 2003) nei quali gli esiti venivano valutati attraverso flebografia, dimostrandosi efficaci. Nella pratica clinica però il raggiungimento ed il mantenimento dei livelli ottimali di INR ne rende molto difficoltosa la gestione clinica.

Eparine a basso peso molecolare vs warfarin. Gli ultimi studi disponibili che confrontavano le EBPM con il warfarin sono del 1995. Un’analisi cumulativa di questi studi ha confermato la maggiore efficacia delle eparine anche se associate a maggior rischio di sanguinamento (gli studi utilizzavano definizioni differenti) con un tasso di emorragia del 3,3% nei pazienti trattati con farmaci AVK e del 5,3% nei pazienti trattati con eparine (Hull 1993; RD Heparin Arthroplastic Group 1994; Hamulyak 1995).

Pentasaccaridi. Il fondaparinux sodico è un pentasaccaride sintetico in grado di inibire il fattore X. È stato introdotto di recente per la profilassi delle TEV nei pazienti che devono essere sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore agli arti inferiori. Due studi randomizzati controllati condotti uno negli Stati Uniti (Turpie 2002) ed uno in Europa (Lassen 2002) hanno confrontato fondaparinux ed enoxaparina. Entrambi gli studi coinvolgevano oltre 2000 pazienti e somministravano lo stesso dosaggio di fondaparinux ma non di enoxaparina. Nello studio europeo il fondaparinux è risultato più efficace mentre non si è osservata differenza fra i due trattamenti nello studio americano. Entrambi i trial, comunque, rilevavano un trend non significativo di aumento di emorragia con il fondaparinux.
 
Fondaparinux. Uno studio clinico in cieco su oltre 1000 pazienti (Bauer KA 2001) sottoposti a chirurgia maggiore del ginocchio metteva a confronto il fondaparinux a 2,5 mg sotto cute (sc) in unica somministrazione/die a circa 6 +2 ore dall’intervento vs enoxaparina 30 mg sc x 2/die – a 12-24 ore dall’intervento. Il fondaparinux si è mostrato efficace nella riduzione della TEV (12,5% vs 27,8% p <0,001) e della TVP prossimale (2,4% vs 5,4% rispettivamente p 0,06), aumentando però il rischio emorragico, senza una significativa differenza per mortalità e rischio di reintervento.

Strategie associate. Per quanto riguarda le strategie multimodali (farmaci e mezzi meccanici) non ci sono studi sperimentali che comparino fra loro diverse strategie ed è impossibile al momento valutarne l’efficacia.

Aspirina. Lo studio PEP 2000 su 4088 pazienti conclude che l’efficacia dell’aspirina vs eparina frazionata o non frazionata nel ridurre la TEV post-chirurgia ortopedica emerge dopo la prima settimana dall’intervento, quindi dopo l’utilizzo di altre strategie di profilassi e la sospensione di queste ultime. Pertanto, sulla base di questo studio, l’aspirina può trovare un suo spazio di applicazione nel proseguimento della profilassi post-dimissione.
 
Raccomandazioni per l’artroprotesi totale d’anca o di ginocchio in elezione
Per i pazienti sottoposti a sostituzione totale dell’anca si raccomanda l’uso routinario di una delle seguenti forme di profilassi:
punto elenco EBPM alle dosi usuali per alto rischio (3400 U) iniziate 12 ore prima dell’intervento o 12-24 ore dopo l’intervento. In alcuni casi la somministrazione può avvenire 4-6 ore dopo l’intervento a metà della dose usuale per alto rischio ed il giorno seguente la dose può essere aumentata alla dose intera.
punto elenco Fondaparinux (2,5 mg iniziato 6-8 ore dopo l’intervento).
punto elenco Dosi aggiustate di AVK iniziate prima dell’intervento o la sera dell’intervento (INR target 2,5; INR range 2,0-3,0) (ACCP 1A).

Per i pazienti sottoposti ad artroprotesi di ginocchio in elezione si raccomanda la tromboprofilassi routinaria con EBPM alle usuali dosi per alto rischio, fondaparinux o dosi aggiustate di AVK (INR target 2,5; INR range 2,0-3,0) (ACCP 1A). La LG dell’ACCP, settima revisione (Geerts 2004), non incoraggia la sostituzione di EBMP e AVK con fondaparinux o l’uso di EBPM piuttosto che AVK, dove si è già avviata una profilassi, poiché attribuisce maggior valore al rischio emorragico evitabile piuttosto che alla rilevazione flebografica di TVP. Il nostro GdL si associa a tale indicazione. L’aspirina, l’ENF, i mezzi meccanici (CCG, CPI o PVP) non devono essere utilizzati quale unico mezzo di profilassi (ACCP 1A). Nei pazienti in chirurgia del ginocchio l’uso ottimale di CPI rappresenta una possibile alternativa alla profilassi anticoagulante (ACCP 1B) non solo in caso di alto rischio emorragico (GdL).
 

 
7.2 Chirurgia della frattura d’anca top
 


Il rischio di TEV in seguito a chirurgia della frattura dell’anca, in assenza di profilassi, è stimato sulla base dei risultati di 8 studi prospettici che hanno utilizzato flebografia routinaria per l’accertamento delle complicanze trombotiche (Borgstrom 1965; Hamilton 1970; Lowe 1978; Rogers 1978; Snook 1981; Powers 1989; Agnelli 1992; Jorgensen 1998). Tali studi mostravano in media 50% di casi di TVP e 27% di casi di trombosi venosa prossimale. Il tasso di EP era fra 1,4 e 7,5% nei 3 mesi successivi all’intervento, un range superiore a quello osservato per l’artroplastica dell’anca e del ginocchio (Haake 1989; Todd 1995).
Uno studio autoptico di popolazione su 581 decessi di pazienti con frattura dell’anca avvenuti fra il 1953 ed il 1992 identificò l’EP come la quarta causa di morte (14%). Fattori di rischio aggiuntivi, oltre al trauma ed all’intervento chirurgico, includono l’età avanzata e l’intervento chirurgico intempestivo (interventi chirurgici effettuati nelle 24 ore successive al trauma erano associati ad una significativa riduzione della mortalità per broncopolmonite ed EP) (Schroder 1993; Perez 1995; Hefley 1996; Zahn 1999), mentre il ruolo dell’anestesia generale vs l’anestesia locale non è ancora chiaro (Sorenson 1992). Nonostante che già nel 1959 Sevitt e Gallagher avessero dimostrato l’efficacia della tromboprofilassi in tali pazienti, gli studi a tutt’oggi disponibili su questa patologia non consentono di trarre dati univoci.
 
Mezzi meccanici. Uno studio randomizzato controllato (Fisher 1995) su 231 pazienti assegnati a CPI vs nessuna profilassi ha mostrato con l’ecocolor Doppler una riduzione significativa (4% vs 12% p 0,03) della TEV. Non sono stati condotti studi che comparassero la CPI e la PVP con altri metodi (Handoll 2002). Non ci sono sufficienti evidenze per determinare se le CCG siano protettive per questi pazienti.

Aspirina.Una metanalisi di studi (Antiplatelet Trialists’ Collaboration 1994) ha indicato l’aspirina come mezzo efficace per la prevenzione ma gli studi inclusi non utilizzavano metodiche obiettive. Lo studio PEP 2002 includeva 13.356 pazienti in 5 diversi Paesi sottoposti a chirurgia per frattura dell’anca e randomizzati alla profilassi con 160 mg di aspirina (rivestimento gastroresistente) o placebo. La profilassi veniva iniziata prima dell’intervento e proseguita nei successivi 35 giorni. Il gruppo trattato con aspirina aveva una riduzione del 29% (IC 95% 3,0-48,0 p 0,03) del rischio di TVP sintomatica; simili proporzioni si osservavano per le trombosi diagnosticate con ultrasuoni. La riduzione di EP nel gruppo trattato con aspirina era pari al 43% (IC 95% 18,0-60,0 p 0,002).

Eparina non frazionata ed eparine a basso peso molecolare. Una revisione sistematica di 31 studi e 2958 pazienti ha trovato le ENF e le EBPM efficaci nella prevenzione della TVP. I dati disponibili non sono però stati sufficienti ad evidenziare la superiorità di un farmaco sull’altro in termini di efficacia.

Farmaci antagonisti della vitamina K. Evidenze limitate suggeriscono che la profilassi con i farmaci AVK sia efficace nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico per frattura dell’anca. Uno studio randomizzato controllato (Powers 1989) confrontava la somministrazione di warfarin (obiettivo INR 2,0-2,7) con aspirina 650 mg x 2/die e con nessuna profilassi, trovando una significativa minore insorgenza di TVP totali nei pazienti trattati con warfarin e nessuna differenza per quanto riguardava il sanguinamento (Borgstrom 1965; Hamilton 1970; Powers 1989).

Fondaparinux. Uno studio condotto nel 2001 (Eriksson 2001) ha confrontato fondaparinux vs enoxaparina su 1711 pazienti sottoposti ad intervento chirurgico per frattura d’anca ed i pazienti trattati con fondaparinux hanno avuto esiti migliori.

Intervallo di tempo fra il trauma e l’intervento chirurgico. Si è osservato che la TEV e la TVP prossimale possono manifestarsi fra il momento della frattura e l’intervento chirurgico (Roberts 1990; Girasole 1994; Williams 1994; Perez 1995; Hefley 1996; Zahn 1999). Pertanto, se per ragioni organizzative è verosimile che l’intervento chirurgico sia ritardato è necessario considerare una profilassi preoperatoria, tuttavia non esistono studi che abbiano considerato separatamente questo aspetto.
 

Raccomandazioni per la chirurgia della frattura d’anca
Per i pazienti sottoposti a trattamento chirurgico della frattura d’anca si raccomanda l’uso routinario di fondaparinux (ACCP 1A), EBPM all’usuale dose per alto rischio (ACCP 1C+), dosi aggiustate di AVK (INR target 2,5; INR range 2,0-3,0) (ACCP 2B), o ENF (ACCP 1B). Si raccomanda di non utilizzare la sola aspirina (ACCP 1A). Si raccomanda di iniziare la profilassi con ENF o EBPM al momento del ricovero indipendentemente da eventuali ritardi dell’intervento chirurgico (ACCP 1C+) fatte salve le eventuali controindicazioni alla terapia (GdL 1C). Si raccomanda la profilassi meccanica nei casi in cui la profilassi con anticoagulanti sia controindicata a causa del rischio di sanguinamento (ACCP 1C+).

 

 
7.3 Artroscopia del ginocchio

top

 

 
In confronto agli interventi di artroplastica d’anca e di ginocchio, l’artroscopia presenta un rischio minore. Nove studi prospettici condotti fra il 1989 ed il 2002 hanno valutato il rischio di TVP in seguito ad artroscopia di ginocchio in assenza di tromboprofilassi. Gli studi, eterogenei per metodo diagnostico utilizzato e per tempo di arruolamento, hanno evidenziato TVP dal 2 al 18% e TEV dall’1 al 5%. L’artroscopia terapeutica sembra a maggior rischio dell’artroscopia diagnostica (Demers 1998; Jaureguito 1999). Due studi randomizzati controllati su pochi pazienti hanno valutato la tromboprofilassi nei pazienti sottoposti ad artroscopia del ginocchio (Wirth 2001; Michot 2002). Il primo confrontava EBPM (reviparina) 1750 axa U/die per 7-10 giorni vs nessuna profilassi su 239 pazienti valutati al termine dello studio con ecocolor Doppler. Fra i controlli, il 4% dei pazienti era risultato positivo per TVP contro l’1% nel gruppo sperimentale, ma i risultati non erano significativi e lo studio presenta dei limiti metodologici. L’altro studio, su 130 pazienti sottoposti ad artroscopia diagnostica o terapeutica e randomizzati a dalteparina per 30 giorni o a nessuna profilassi ha trovato una differenza significativa fra le percentuali di TVP (16% vs 2% p 0,004) in favore dell’eparina. In nessuno dei due gruppi sono state rilevate emorragie maggiori.
 
Raccomandazioni per l’artroscopia del ginocchio
Si raccomanda la mobilizzazione attiva e precoce senza farmacoprofilassi di routine (ACCP 2B).
Nei pazienti con fattori di rischio aggiuntivi o con procedure prolungate siraccomanda profilassi con EBPM (ACCP 2B).
 

 
7.4
 

Quando iniziare la profilassi negli interventi di chirurgia ortopedica maggiore

top

 

 
Le due questioni da affrontare riguardano:

  1. se la profilassi debba essere iniziata prima o dopo l’intervento;

  2. eventualmente quanto tempo dopo l’intervento (Raskob 2003).

Poiché la TEV può originarsi durante l’intervento, per un lungo periodo si è iniziata la profilassi prima dell’intervento stesso. In Europa, la profilassi con EBPM si inizia generalmente la sera precedente l’intervento (10-12 ore prima) mentre negli Stati Uniti si inizia 12-24 ore dopo l’intervento. Le revisioni sistematiche su questo argomento (Kearon 1995; Hull 1999; Strebel 2002) hanno raggiunto conclusioni diverse: per Kearon non vi è differenza in termini di efficacia fra una profilassi iniziata prima ed una iniziata dopo l’intervento chirurgico; per Hull una profilassi preoperatoria è più efficace e sicura di quella post-operatoria; per Strebel, infine, iniziare la profilassi con EBPM dopo l’intervento produce un effetto protettivo simile alla profilassi con lo stesso farmaco, iniziata preoperatoriamente. Per la maggior parte dei pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore si possono applicare entrambe le strategie, sebbene il beneficio aggiuntivo dell’iniziare preoperatoriamente sia minimo. Invece nei pazienti a grave rischio emorragico la dose iniziale di EBPM dovrebbe essere somministrata 12-24 ore dopo l’intervento chirurgico quando l’emostasi sia accertata attraverso una verifica del sito chirurgico. La somministrazione della profilassi nell’immediato perioperatorio è più efficace (Raskob 2003). Una revisione sistematica che comparava la profilassi con EBPM a quella con AVK mostra una maggiore efficacia delle EBPM somministrate in una dose equivalente alla metà di quella usuale per rischio elevato, in prossimità dell’intervento chirurgico (ovvero <2 ore prima o 68 ore dopo). Gli studi in cui la terapia con EBPM era iniziata 12-24 ore prima o 18-24 ore dopo l’intervento non mostravano efficacia superiore al controllo. D’altra parte, la somministrazione delle EPBM in prossimità dell’intervento può aumentare il rischio di sanguinamento. Le stesse considerazioni sulla tempistica della somministrazione sono riportate negli studi su hirudin, fondaparinux, melagatran e ximelagatran, la cui somministrazione ravvicinata all’intervento aumenta sia l’efficacia della profilassi sia il rischio di sanguinamento, con rapporti efficacia/rischio diversi per tipo di farmaco utilizzato.
 
Raccomandazioni sul tempo di inizio della profilassi*
Nelle procedure ortopediche maggiori la decisione relativa ai tempi di inizio della profilassi farmacologica si basa sul bilancio fra effetto antitrombotico del farmaco e il rischio di indurre sanguinamento (ACCP 1A). La sola EBPM presenta minime differenze fra somministrazione preoperatoria e post-operatoria ed entrambe le opzioni sono accettabili (ACCP 1A).

* In Italia si utilizza prevalentemente la somministrazione preoperatoria in accordo con le schede tecniche dei farmaci.
 

 
7.5
 
Screening della trombosi venosa profonda prima della dimissione

top
 

 

 
Gli studi disponibili (Robinson 1997; Leclerc 1998; Schmidt 2003) non supportano l’efficacia di uno screening estensivo predimissione per decidere circa il proseguimento della profilassi.
 
Raccomandazioni sullo screening per la trombosi venosa profonda
Nei pazienti asintomatici in seguito ad interventi chirurgici maggiori di ortopedia si raccomanda di non utilizzare in forma routinaria lo screening con ultrasonografia Doppler alla dimissione per decidere circa il proseguimento della profilassi (ACCP 1A). Il criterio clinico deve rappresentare l’elemento di orientamento (GdL 1C).
 

 
7.6 Durata della profilassi

top

 

 
La tromboprofilassi non dovrebbe essere interrotta alla dimissione del paziente (Anderson 2002) poiché è stato provato che l’attivazione della coagulazione persiste per almeno 4 settimane nei pazienti sottoposti ad artroprotesi totale dell’anca (Dahl 1995; Arnesen 2003) ed il rischio di TEV permane per 3 mesi (Sikorski 1981; Lotke 1994; Trowbridge 1994; Dahl 1995; Bergqvist 1996; Pellegrini 1996; White 1998; Dahl 2000). Tre revisioni sistematiche di studi su pazienti con artroprotesi dell’anca o del ginocchio (Cohen 2001; Eikelboom 2001; Douketis 2002) hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza del proseguimento post-dimissione della profilassi. Non sono state riportate emorragie nei pazienti a cui erano somministrate EBPM dopo la dimissione.
I pazienti sottoposti ad artroprotesi totale dell’anca hanno riportato esiti migliori in termini di riduzione della tromboembolia asintomatica rispetto ai pazienti sottoposti ad artroprotesi totale del ginocchio (OR cumulativo 0,33 95% IC 0,19-0,56 NNT 62 vs OR cumulativo 0,74 95% IC 0,262,15, ns, NNT 250) (Eikelboom 2001). Una revisione sistematica (Hull 2001) di studi che confrontavano il proseguimento della profilassi vs placebo dopo la dimissione dei pazienti sottoposti a protesi dell’anca in elezione mostrava la riduzione dei rischi di TVP totali (RR 0,41 IC 95% 0,32-0,54), trombosi venosa prossimale (RR 0,31 IC 95% 0,20-0,47) e TEV sintomatica (RR 0,36 IC 95% 0,20-0,67); gli episodi di sanguinamento erano riportati come rari. Una successiva metanalisi (O’Donnell 2003) di studi su pazienti sottoposti ad artroprotesi dell’anca includeva i soli studi nei quali fossero state prese precauzioni metodologiche per impedire che la conoscenza degli esiti dello screening per TVP favorisse la sovrastima degli eventi sintomatici. Questi studi includevano pazienti che avevano ricevuto profilassi con EBPM in ospedale e pazienti cui era stata proseguita la profilassi dopo la dimissione. I pazienti cui era stata prescritta la profilassi postdimissione (non è specificata la durata) ottenevano esiti non significativamente migliori in termini di TEV sintomatica (con una riduzione assoluta di rischio di (1,6% IC 95% 0,2-3,3 ns), EP sintomatica (riduzione assoluta di rischio 0,36% IC 95% 0,30-1,36 ns) ed EP fatale.
Anche gli AVK sono stati studiati per la prosecuzione della profilassi dopo la dimissione dei pazienti con artroprotesi dell’anca (Prandoni 2002); 350 pazienti sono stati assegnati a ricevere warfarin (obiettivo INR 2,0-3,0) per 9 giorni fino alla dimissione o a proseguire per 4 settimane dopo la dimissione. Il risultato in favore del prolungamento della profilassi è stato tale da causare l’interruzione dello studio (RR 9,4 IC 95% 1,2-73,5). Il confronto diretto con le EBPM ne ha però mostrato la relativa minore efficacia protettiva per TEV sintomatica ed emorragia. Nei pazienti sottoposti ad artroprotesi totale del ginocchio il proseguimento della profilassi con EBPM per 28 giorni dopo l’intervento non ha mostrato né una riduzione della TVP (screening attivo) né una riduzione della riospedalizzazione in confronto alla profilassi per 7-10 giorni.
Nei pazienti sottoposti a chirurgia per la frattura dell’anca il prolungamento della tromboprofilassi post-dimissione è stato indagato in due studi. Uno studio osservazionale (Thaler 2001) su 897 pazienti trattati con enoxaparina perioperatoria (40-60mg/die) per 5 settimane riscontrava tromboembolia sintomatica in 7 pazienti (0,8%) e nessun caso di EP. Il 5% dei pazienti aveva però riportato emorragia grave, tra cui 5 casi di emorragia intracranica, ed ematoma della ferita chirurgica con necessità di re-intervento. In uno studio in doppio cieco (Eriksson 2003) su 656 pazienti trattati con fondaparinux 2,5 mg sc/die per 7 giorni è stata fatta una randomizzazione per la continuazione della profilassi vs placebo per ulteriori 3 settimane con risultati favorevoli al proseguimento (riduzione del rischio relativo del 96% per TVP obiettivamente confermata e dell’89% per TEV, entrambe sintomatiche), senza differenze statisticamente significative per complicanze emorragiche.
 
Raccomandazioni sulla durata della profilassi
Si raccomanda che i pazienti sottoposti ad artroprotesi totale dell’anca, artroprotesi totale del ginocchio o trattamento chirurgico della frattura d’anca ricevano tromboprofilassi con EBPM (alle dosi per alto rischio), fondaparinux (2,5 mg/die) o AVK (INR target 2,5; INR range 2,0-3,0) per almeno 10 giorni (ACCP 1A).
Si raccomanda che i pazienti sottoposti ad artroprotesi totale d’anca o ad intervento chirurgico per la frattura dell’anca ricevano un’estensione della profilassi fino a 28-35 giorni dopo l’intervento chirurgico (ACCP 1A). Le opzioni di profilassi raccomandate per l’artroprotesi totale d’anca includono EBPM (ACCP 1A), AVK (ACCP 1A) o fondaparinux (ACCP 1C+). Le opzioni consigliate in seguito a chirurgia per la frattura dell’anca sono fondaparinux (ACCP 1A), EBPM (ACCP 1C+), o AVK (ACCP 1C+).

 

 
7.7 Traumi isolati distali degli arti inferiori

top

 

 
Si fa riferimento alle fratture degli arti inferiori, lesioni dei legamenti, delle cartilagini, del ginocchio, della caviglia e del tendine di Achille. Si tratta di condizioni molto comuni, che talvolta richiedono interventi chirurgici, ma poco studiate dal punto di vista dei possibili rischi tromboembolici.
I fattori di rischio per TEV riportati negli studi relativi ai traumi degli arti inferiori sono: l’età (Hjelmstedt 1968; Spannagel 1993; Kock 1995; Abelseth 1996), la presenza di frattura (Kujath 1993) e l’obesità (Spannagel 1993), ma potrebbero essere considerati gli altri fattori addizionali (vedi tabelle 3.1 e 3.3).
Quattro studi randomizzati controllati (Kujath 1993; Kock 1995; Jorgensen 2002; Lassen 2002) con screening (ultrasuoni o flebografia) per TEV, condotti fra il 1993 ed il 2002 hanno mostrato un’incidenza del 4-29% nei pazienti senza profilassi e dello 0-11% nei pazienti sottoposti a profilassi con nadroparina≈ 3000 U/die, certoparin 3000 U/die, reviparina 1750 U/die e tinzaparina 3500 U/die. Le lesioni riguardavano in due studi fratture degli arti inferiori trattate con apparecchio gessato e due fratture con lesioni dei legamenti.
In sintesi, la profilassi con EBPM riduce la frequenza di TVP asintomatica in particolare nei pazienti con lesioni dei tendini e/o altri fattori di rischio aggiuntivi. In molti contesti, soprattutto europei, la tromboprofilassi è una procedura corrente, tuttavia non è chiaro se la tromboprofilassi di routine nei pazienti con lesioni isolate distali degli arti inferiori sia da indicare. In attesa di nuovi studi, la scelta deve essere effettuata dal medico. Attualmente non si è in grado di stabilire quali pazienti possano beneficiare della profilassi né quale tipo, dose e durata di profilassi siano maggiormente indicati.
 
Raccomandazioni sulle lesioni isolate distali degli arti inferiori
Si suggerisce che la tromboprofilassi routinaria non sia usata in pazienti con traumi isolati distali degli arti inferiori in assenza di lesioni tendinee (GdL) o di altri fattori aggiuntivi di rischio
(ACCP 2A)

 

 
   

 

7.8.1 Neurochirurgia: Chirurgia cerebrale

top

 

 
Le procedure di neurochirurgia maggiore sono considerate a rischio moderato. I fattori di rischio specifici per i pazienti neurochirurgici includono: chirurgia intracranica (piuttosto che spinale), malattia oncologica, durata prolungata della procedura, immobilità o disuso prolungato ed età avanzata (Chan 1999; Marras 2000; Anderson 2001; Walsh 2001).
In particolare, i pazienti con neoplasia cerebrale sono a rischio elevato di TEV sia peri- che post-operatoria (Chan 1999; Marras 2000; Anderson 2001; Walsh 2001). Tre diversi studi in pazienti con glioma riportano un’incidenza di TVP o EP rilevate con metodo oggettivo nel periodo post-operatorio di 5 settimane, 12-15 mesi, pari al 21-31% (Ruff 1983; Brandes 1997; Anderson 2001).
Le raccomandazioni basate su evidenze relative alla tromboprofilassi nei pazienti neurochirurgici comprendono:

  1. uso perioperatorio di CPI con o senza CCG;

  2. uso perioperatorio di ENF;

  3. uso post-operatorio di EBPM (Iorio 2000; Geerts 2001).

I diversi studi (Turpie 1989; Melon 1991; Nurmohamed 1996; Wautrecht 1996; Agnelli 1998; Anderson 2001) presi in considerazione nella LG dell’ACCP, settima revisione (Geerts 2004), cui la presente LG fa riferimento, suggeriscono l’uso di mezzi di CPI associato o no a CCG come profilassi routinaria per i pazienti sottoposti a neurochirurgia maggiore in elezione. Altre opzioni accettabili includono l’uso perioperatorio di ENF e l’uso post-operatorio di EBPM.
Il rischio di emorragia intracranica non appare aumentato nei pazienti cui era stata somministrata ENF perioperatoria (Cerrato 1978; Boeer 1991; Frim 1992; Nurmohamed 1996; Wautrecht 1996; Agnelli 1998; Dickinson 1998; Wen 1998; Macdonald 1999; Constantini 2001; Raabe 2001), ma è necessario considerare con cautela la somministrazione perioperatoria o post-operatoria precoce di EBPM nei pazienti sottoposti a craniotomia (Boeer 1991; Frim 1992; Nurmohamed 1996; Wautrecht 1996; Agnelli 1998, 1999; Dickinson 1998; Wen 1998; Macdonald 1999; Raabe 2001) fino a che non siano disponibili altre informazioni.
La combinazione di profilassi farmacologica con EBPM e CCG appare più efficace delle sole calze, in due ampi studi sui pazienti neurochirurgici (Nurmohamed 1996; Agnelli 1998). Anche la combinazione di ENF con i mezzi di profilassi meccanica appare efficace (Goldhaber 2002).

Raccomandazioni in chirurgia cerebrale
Si raccomanda la tromboprofilassi routinaria per i pazienti sottoposti a neurochirurgia maggiore (ACCP 1A). Si raccomanda l’uso di mezzi di CPI con o senza CCG nei pazienti sotto-posti a neurochirurgia intracranica (ACCP 1A). Alternative accettabili alle opzioni precedentemente indicate sono: la profilassi con ENF (ACCP 2B) o l’uso post-operatorio di EBPM (ACCP 2A). Si raccomanda la combinazione di profilassi meccanica (CCG e/o mezzi di CPI) e di profilassi farmacologica (ENF o EBPM) nei pazienti neurochirurgici ad alto rischio (ACCP 2B).

 
 
7.8.2 Chirurgia spinale in elezione

top

 

 
Gli studi sui rischi di TEV nei pazienti sottoposti a chirurgia spinale in elezione sono scarsi e di qualità metodologica incerta (Catre 1997; Geert 2004). Una revisione sistematica di 20 studi sulle complicanze della fusione lombare ha riportato il 3,7% di TVP e il 2,2% di EP (Turner 1992). In due studi in cui si è effettuata la venografia routinaria in pazienti sottoposti a chirurgia spinale, in assenza di profilassi si è identificata TVP nel 18% dei casi su un totale di 205 pazienti. L’età e la chirurgia lombare vs chirurgia cervicale rappresentavano fattori predittivi indipendenti di TVP (Tetzlaff 1994; Oda 2000).
Altri fattori di rischio sembrano rappresentati da: approccio chirurgico anteriore o antero/posteriore (forse per rischi di interferenza sulle vene iliache o sulla cava inferiore), intervento per malattia oncologica, procedure prolungate e riduzione della mobilità post-operatoria (Geerts 2004). Diversi studi prospettici hanno rilevato incidenza di TVP ed EP nei pazienti in chirurgia spinale cui era stata applicata profilassi con CPI e CCG (Smith 1994; Andreshak 1997; Dearborn 1999; Chang 2002).
Piccoli studi hanno mostrato l’efficacia dell’ENF (Gallus 1976) ed enoxaparina (Macouillard 1993) ma in definitiva le evidenze su questi pazienti sono scarse.
 

Raccomandazioni in chirurgia spinale in elezione
Per i pazienti sottoposti a chirurgia spinale in elezione senza fattori di rischio addizionali si raccomanda di non utilizzare tromboprofilassi, a parte una precoce e persistente mobilizzazione (ACCP 1C).
Si raccomanda l’adozione di profilassi nei pazienti sottoposti a chirurgia spinale che abbiano qualche fattore di rischio addizionale come: età avanzata, presenza di malattia oncologica, presenza di deficit neurologico, precedente TEV o approccio chirurgico anteriore (ACCP 1B).
Per pazienti con fattori di rischio addizionali si raccomanda una delle seguenti opzioni: ENF post-operatorie (ACCP 1C+), EBPM post-operatorie (ACCP 1B), CPI perioperatoria (ACCP 1B). Altre possibilità perioperatorie sono: solo uso di CCG (ACCP 2B) oppure CPI + CCG (ACCP 2C). In pazienti con fattori multipli di rischio si raccomanda l’uso combinato di ENF o EBPM con calze e/o compressione intermittente (ACCP 1C+).
 

 
    top